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    • 结肠憩室

      结肠憩室 2016-02-25

        定义   结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状。可以是单个,但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出。结肠憩室可分为真性与获得性两类。真性憩室是结肠壁的先天性全层薄弱,憩室含有肠壁各层。获得性憩室则系黏膜通过肠壁肌层的弱点疝出,因此它是继发于肠腔内压力的增高,迫使黏膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出。   临床表现   症状和体征   ⑴结肠憩室病:约80%结肠憩室病的患者并无症状,如果最终被发现的话,只是在做钡灌肠X线摄片或内窥镜检查时意外发现。与憩室有关的症状,实际上是其并发症---急性憩室炎和出血的症状,在无并发症结肠憩室病患者中的症状如偶发性腹痛、便秘、腹泻等,是由于伴随的动力疾病,而憩室的存在只是巧合。体检时左下腹可有轻度触痛,有时左结肠可触及如一硬的管状结构。虽有腹痛,因无感染,故无发热和白细胞增高。在钡灌肠摄片中除见有憩室外,尚可见有切段性肠痉挛和肌肉增厚,导致肠腔狭窄,并呈锯齿状。   ⑵急性憩室炎:急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛,可呈刺痛、钝痛和绞痛,大多疼痛部位在左下腹,偶尔位于耻骨上、右下腹、或整个下腹部。患者常有便秘或排便频数,或同一患者二者兼有,排气后可使疼痛缓解。炎症邻接膀胱可产生尿频、尿急。根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐。体检时有低热,轻度腹胀,左下腹触痛,以及左下腹或盆腔肿块,粪便中有隐血,少数粪便中肉眼有血,但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者,此外,还有轻至中度白细胞增高。   ⑶急性憩室炎并发脓肿:最常见的是发生脓肿或蜂窝组织炎,可以位于肠系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或阴囊。直肠指检时可触及一具触痛的肿块,憩室引起的脓肿还伴有不同程度脓毒症的征象。   ⑷急性憩室炎并发弥漫性腹膜炎:当一个局限的脓肿破裂或憩室游离穿孔入腹腔后,可造成化脓性或粪性腹膜炎。大多数这类患者表现为急腹症和不同程度的脓毒性休克。化脓性腹膜炎的死亡率为6%,而粪性腹膜炎的死亡率则高达35%。   ⑸急性憩室炎伴瘘管形成:在所有急性憩室炎的患者中约有2%发生瘘管,但在最终为憩室病进行手术的患者中则有20%存在瘘管。内瘘可能来自相邻器官与病变炎症结肠和邻接的肠系黏膜着,可有或无脓肿存在。随着炎症过程的恶化,憩室的脓肿自行减压,溃破至粘着的空腔脏器,从而形成瘘管。由于脓肿得到了有效的引流,这一结果常可免除急症手术。约8%患者将发生多发性瘘管,男性比女性更多出现多发性瘘管,推测是由于女性子宫成为隔开乙状结肠与其他空腔脏器的屏障,大多数发生憩室性结肠膀胱瘘或结肠阴道瘘的患者先前曾做子宫切除术。憩室炎引起的瘘管可侵犯许多器官,大多数结肠皮肤瘘---外瘘的患者多发生在为憩室病做肠切除后出现吻合口并发症---吻合口漏所致。   ⑹急性憩室炎并发肠梗阻:国外在大肠梗阻中由憩室病引起者约占10%,国内憩室病引起完全性结肠梗阻者不多见,但由于水肿、痉挛和憩室炎的炎症变化所致的部分梗阻则是常见的。   并发症   粪石堵塞憩室入口或损伤黏膜,可引起憩室炎。开始时呈轻度慢性炎症改变,在憩室尖端的最明显的病变是淋巴样增生,逐渐波及结肠周围及肠系膜脂肪,最后遍及整个憩室及周围的结肠壁,因此,局限性腹膜炎是早期常见的并发症。   弥漫性和局限性腹膜炎可由憩室穿孔引起,感染局限后形成脓肿。乙状结肠与周围组织粘连,造成肠梗阻,或形成周围器官瘘,如:憩室小肠瘘、憩室膀胱瘘、憩室阴道瘘或憩室皮肤瘘。有时炎症反应重,形成较大的炎性包块,由乙状结肠、大网膜、小肠、输卵管、子宫、膀胱、腹膜组成。   ⑴包块:炎症局限后形成炎性包块,与周围组织粘连。如果憩室炎症始于对系膜缘,易形成炎性包块。如果既往有炎症发作,大网膜通常与肠管粘连较紧,即使炎症最终消退,乙状结肠病变亦不能恢复正常。   ⑵脓肿:既往如无憩室周围炎症发作,憩室炎发作时易形成脓肿。脓肿是憩室病最常见的并发症,有10%~57%的憩室病人并发局限性脓肿。病情来源包括:①在对系膜缘形成结肠周围脓肿;②在肠系膜内憩室形成肠系膜脓肿;③由化脓性淋巴结引起的脓肿。脓肿易被周围组织,如小肠、网膜、壁层腹膜或子宫等包裹。脓肿沿系膜、结肠转入后腹膜或直肠后,引起臀部症状。   ⑶化脓性腹膜炎:可弥漫性亦可为局限性。弥漫性化脓性腹膜炎的特点是腹腔有混浊渗液,肠壁浆膜水肿增厚,腹膜水肿亦明显。如果穿孔局限,乙状结肠处可能被网膜、小肠、膀胱、盆腔腹膜、直肠和子宫包裹。坏疽性乙状结肠炎也可引起化脓性腹膜炎,但较少见,且病死率较高。   ⑷粪性腹膜炎:憩室穿孔引起粪性腹膜炎,腹腔内可见粪液积聚,有腔与结肠相通,虽比较少见,但病死率可高达75%。粪性腹膜炎可引起严重的循环衰竭,内毒素血症和革兰阴性败血症性休克。   ⑸梗阻:乙状结肠憩室引起的梗阻多为不全梗阻,如果黏膜水肿、粪便干结,梗阻就会加重,若合并有乙状结肠炎症,亦可引起完全性乙状结肠梗阻,随炎症消退,梗阻亦会解除。如果梗阻是由乙状结肠周围脓肿的纤维素粘连引起,则梗阻不易缓解。小肠与结肠周围炎性包块粘连,可引起急性小肠梗阻。   ⑹瘘管:结肠周围脓肿或局限性腹膜炎可能发展成瘘管。如果穿透腹壁,形成结肠皮肤瘘,其他常见的瘘管部位有:膀胱、阴道、子宫、输尿管、结肠、小肠。皮肤瘘和其他器官瘘可能同时存在。   结肠膀胱瘘是憩室病中较常见的并发症,而且憩室亦是结肠膀胱瘘的最常见原因。结肠膀胱瘘表现为特殊的气尿和粪尿症状。钡灌肠可证实憩室的存在,但很少能发现瘘管,瘘管可在膀胱镜检、膀胱造影或静脉肾盂造影时看到。因为肠腔压力较高,瘘管易被上皮化,形成瘘管后,不易自发闭合。男性膀胱瘘高于女性,约20%病人需要手术治疗。   自发性的结肠皮肤瘘较少见,在术后常见,或与并存的Crohn病有关。结肠皮肤瘘可经皮肤窦道注入造影剂显示,或由钡灌肠时显示。   结肠阴道瘘居第3位,远少于皮肤瘘和膀胱瘘,易发生在既往有子宫切除术的女性病人。结肠结肠瘘与炎性包块有关,可涉及小肠、大肠、皮肤及膀胱。   ⑺其他:巨大的结肠憩室并不常见,1984年英国仅报道52例。憩室表现为与肠道相通的积气囊肿,黏膜呈炎症性改变,乙状结肠增厚与周围组织粘连固定。憩室扭转极为少见。医技检查   腹部平片检查   单纯憩室病的腹部平片检查通常是正常的,因此价值不大。憩室炎的影像特点是:肠壁移位或狭窄,黏膜改变,在病变近侧或远侧肠段内尚可见到多发憩室。腹部平片可发现腹腔脓肿,小肠、结肠梗阻引起的多个气液平面和胀气肠管。   灌肠造影   应用钡剂或水溶性造影剂对比灌肠对于诊断无症状性的憩室病价值较大,比结肠镜更为可靠,钡剂充盈的憩室表现为突出结肠壁的球状突起,钡剂排出后,仍可看到憩室显像,无炎症表现。结肠痉挛或钡剂充盈,可能会掩盖憩室。有时憩室内翻或积存大便而易同息肉混淆,因此应多方向观察、摄片,排空后摄片可提高诊断准确率。   关于憩室炎行钡灌肠的时间,仍有争论。Veidenheinler认为在憩室病症状完全缓解后至少1周以上,才能行钡灌肠检查。但延迟检查也影响对疾病范围、程度、伴有疾病及并发症的及时诊断和处理。水溶性造影剂灌肠,可减少脓肿、瘘管和穿孔的危险。钡灌肠检查可发现憩室病的范围,狭窄程度,有无炎性肠疾病,还可以发现脓肿或通向皮肤、小肠、结肠、阴道或膀胱的瘘管。憩室周围炎造影的表现为:乙状结肠变短,呈锯齿状,造影剂不能充盈憩室,病变的范围较肿瘤的病变范围长;穿孔的部分表现为造影剂通过肠壁呈线形进入脓腔。但钡灌肠易遗漏息肉、恶性肿瘤和黏膜病变,其诊断准确率约75%。肿瘤钡灌肠特点是边界清楚,肠腔狭窄比较局限的肿块影像,伴有黏膜中断;而憩室炎则没有黏膜中断,肠腔狭窄界限不是很明显。炎症消退后,憩室显影良好,而不出现肿瘤影像。   膀胱造影   在钡灌肠难于显示瘘管时,膀胱造影可清楚显示结肠膀胱瘘。结肠膀胱瘘最具有诊断意义的检查是膀胱镜检或膀胱造影,可发现膀胱壁呈泡状水肿。静脉肾盂造影则难发现乙状结肠和膀胱顶部的瘘管。   CT扫描   炎症发作时,钡灌肠影像无特异性。而CT扫描可发现结肠壁增厚,结肠周围炎症、瘘管、窦道、脓肿和狭窄。CT诊断可发现98%憩室炎病人有结肠周围炎症,敏感性较高。灌肠虽可发现腔内的病变但不易发现结肠病变周围的炎症。CT检查用于以下情况:①怀疑瘘或脓肿形成;②保守治疗后情况没有改善者;③特殊病例诊断不明确者;④同时存在右半肠憩室炎或巨大结肠憩室的病人。CT扫描有助于术前经皮穿刺引流脓肿进行定位。对诊断结肠膀胱瘘的价值也较大。   乙状结肠镜检查   在憩室炎发作时亦常应用,特别是合并有结肠梗阻时。为了与息肉和肿瘤鉴别,镜检时要充入少量空气。但不宜在急性憩室的活动期进行结肠镜检,而宜在炎症消退之后。   B超检查   结肠憩室较少应用,但具有无损伤性、经济、方便等优点,常用于经皮穿刺引流结肠外脓肿。B超对于鉴别炎性肿块和脓肿作用较大,如果小肠胀气,炎性肿块和脓肿较小时,B超诊断价值不大。   肠系膜血管造影   用于憩室病并发大量出血的病人,特别急性出血期(>0.5ml/分钟),憩室内有造影剂外泄,即可明确诊断。血管造影不仅可以明确出血部位,还可注入药物收缩血管进行止血。对于不适宜手术的病人可行栓塞治疗。择期手术切除病变肠管,会大大降低急诊手术死亡率。   8.99mTc检查   99mTc标记的红细胞和99mTc硫胶体诊断憩室出血没有特异性,但99mTc硫胶体扫描可发现小至0.1ml/分钟的出血点。缺点是肝脏摄取硫胶体可能会掩盖出血点。99mTc标记的红细胞适用于间歇性出血的病人,因为红细胞被清除出循环并不像胶硫体那样快,一般不用于计划手术的病人。